Strutturazione e toilet-training (da un articolo di S.Boswell e D.Gray, Division TEACCH)

Molti bambini autistici hanno difficoltà nell’apprendere il controllo sfinterico. I genitori e gli insegnanti hanno provato molti modi per insegnare loro a usare il bagno da soli.
Non tutti i bambini rispondono alle stesse tecniche di insegnamento.
Un metodo che è efficace per la situazione di un bambino potrebbe non esserlo per un altro caso. Spesso si chiedono consigli ai consulenti TEACCH per insegnare ad andare in bagno con successo.

Questo articolo è un insieme di consigli di insegnanti e consulenti esperti riguardo a quest’area.

Nel pensare di preparare un programma per aiutare un bambino ad andare in bagno da solo la prima raccomandazione del sistema educativo TEACCH sarebbe di provare a considerare il problema dal punto di vista del bambino autistico. Un’altra raccomandazione sarebbe di incorporare molti elementi di struttura visiva per aiutare il bambino a capire esattamente cosa si richiede. Tenere presente ogni elemento dell’Insegnamento Strutturato  permette di capire come possono essere aggiunti supporti visivi per costruire procedure chiare, per chiarire ciò che si richiede e per ridurre situazioni di scontro.

ll punto di vista del bambino
Anche per i bambini che hanno uno sviluppo regolare l’imparare ad andare in bagno è spesso una abilità difficile da padroneggiare. Mentre il bambino può avere una buona consapevolezza e controllo del suo corpo, ci sono altri fattori, fattori sociali, che determinano quanto facilmente le regole dell’andare in bagno vengano imparate. I bimbi piccoli non sentono un intrinseco desiderio di imparare ad andare in bagno. Piuttosto, acquisiscono queste regole per far piacere ai genitori e per ricevere lo STATUS sociale di ‘bambino o bambina grande’. Questa motivazione sociale è un fattore critico nel determinare la ‘rapidità’ nell’apprendere l’uso del bagno.

Quanto le caratteristiche dell’autismo possono contribuire alla difficoltà di un bambino ad imparare ad andare in bagno da solo?

  1. La difficoltà del bambino nel capire e apprezzare le reciproche relazioni sociali potrebbe certamente interferire con questo percorso. Mentre altri bambini di 2 o 3 anni potrebbero essere  felici dei loro pantaloni ‘da grandi’ e felici di far piacere ai loro genitori, questo tipo di motivazione è rara in un bambino autistico.
  2. Date le caratteristiche difficoltà nel capire il linguaggio o imitare modelli, un bambino autistico potrebbe non capire cosa ci si aspetta da lui in bagno.
  3. Solitamente un bambino autistico ha importanti difficoltà ad organizzare e mettere in sequenza le informazioni e ad eseguire importanti informazioni con coerenza. Perciò eseguire tutti i passi richiesti nell’andare in bagno e stare concentrato sul compito sono grandi sfide.
  4. Inoltre, la difficoltà del bambino ad accettare cambiamenti nella sua routine rende l’andare in bagno una  abilità difficile da padroneggiare. Dal punto di vista del bambino dov’è il bisogno impellente di cambiare la routine familiare di indossare e cambiare un pannolino? Dopo 3, 4 o 6 anni che usa il pannolino, questa routine è instaurata molto fortemente.
  5. Un bambino autistico può anche avere difficoltà a integrare informazioni sensoriali e stabilire le relazioni tra le sensazioni del suo corpo e le attività funzionali quotidiane. Pertanto potrebbe non sapere come ‘leggere’ i segnali del corpo che gli segnalano il bisogno di andare in bagno. Potrebbe anche essere troppo  coinvolto dalle stimolazioni sensoriali del ‘prodotto’: sporcarsi di feci non è inusuale nei bimbi autistici. Il bambino può anche essere confuso dall’ambiente del bagno, con forti rumori di scarico, rimbombi, l’acqua che scorre, e una sedia con un gran buco proprio sopra quest’acqua! Un’altra considerazione è che il togliersi i vestiti per andare in bagno può provocare  risposte esagerate per il cambiamento di temperatura e la sensazione tattile di avere i vestiti  al posto di quella di essere svestiti.

Elementi dell’Insegnamento Strutturato
Insegnamento Strutturato è il nome dato a una serie di strumenti di insegnamento/aiuto preparate dalla Divisione TEACCH per persone autistiche. Questi strumenti rispondono alle caratteristiche dell’autismo usando le loro forti modalità di apprendimento (abilità visive e motorie e il piacere della routine) per compensare le mancanze nell’apprendimento causate dai caratteristici deficit. L’Insegnamento Strutturato non solo aumenta l’apprendimento di nuove regole, ma serve anche a far aumentare l’indipendenza e la stima di sé, riducendo i problemi di comportamento che derivano da confusione, ansia e sovra-stimolazione. L’insegnamento Strutturato combina l’uso di una valutazione personalizzata, la creazione di routines attive e adattative e l’uso sistematico di supporti VISIVI per aiutare l’apprendimento.

1) PRIMO PASSO: VALUTAZIONE
Quando si spera di insegnare ad un bambino autistico ad andare in bagno, una delle prime cose che bisogna fare è definire una meta realistica, realizzando che l’andare in bagno da soli può richiedere un percorso molto lungo. Ogni passo nel percorso dell’apprendimento dell’autonomia sfinterica è una meta. E’ necessario osservare e valutare come il bambino comprende il processo dell’andare in bagno per scegliere il giusto punto di inizio.

Dovremmo cominciare con lo stabilire una precisa e chiara routine per andare in bagno e raccogliere dati sulla prontezza del bambino a fissare l”allenamento’ per andare in bagno da  solo.

Può essere usata una semplice tabella per raccogliere i dati sulla prontezza del bambino. In un programma di base il bambino viene portato in bagno per un ‘controllo veloce’ ogni 30 minuti e vengono registrati i dati ogni volta. Un esempio di come raccogliere queste basilari informazioni viene mostrato nella tabella allegata.

Nella colonna ‘PANTALONI’ segnerai ogni ora:
A se è asciutto, P se ha bagnato i pantaloni,   F se è andato di corpo,   P/F se ha fatto entrambe le cose.

Naturalmente, non devi per forza aspettare un’intera ora. ogni volta che pensi sia bagnato, controllalo, scrivi nell’ora sulla tabella e segna i risultati.

Dopo un periodo di 1-2 settimane, cominciano  a emergere risultati dai dati. Il bambino è asciutto per lunghi periodi di tempo? C’è qualche regolarità nel bagnare/sporcare? Mostra qualche indicazione che è consapevole di essere bagnato o sporco? Si ferma mentre sta bagnando o sporcando? Un bambino per cui le risposte a tutte queste domande siano ‘no’ probabilmente non è pronto per l’obiettivo dell’andare in bagno da solo, anche se l’obiettivo di stabilire un chiaro programma per andare in bagno può sempre essere appropriato.

Durante la fase della tabella, dovremmo anche valutare altri aspetti del processo dell’apprendimento ad andare in bagno. Mentre i dati sono raccolti, il bambino comincia ad apprendere la complessa routine? Qual’è la sua abilità nel vestirsi? Mostra qualche paura o interesse particolare collegati al bagno (reazione allo scorrere dell’acqua, al rotolare della carta igienica, o ad altri impianti della stanza da bagno)? Qual è la durata della sua attenzione? Alla fine di questo periodo di valutazione avremo i dati necessari per stabilire un appropriato obiettivo su cui lavorare.

Un’analisi del compito nelle varie fasi dell’andare in bagno può dare un’idea di tutte le abilità necessarie. Valutare le abilità del bambino in ogni fase dell’analisi ci aiuterà a scegliere un obiettivo realistico e a ricordarci di non affrontare più di un nuovo comportamento alla volta.

L’ analisi del compito può essere globale o specifica. Ogni passo di una analisi può essere a sua volta particolareggiato allo scopo di determinare fasi di insegnamento.

Esempi di una analisi globale e di una più dettagliata sono mostrati qui sotto.

  1. Entrare in bagno
    (non si chiude a chiave)
  2. abbassarsi i pantaloni
  3. sedersi sul water
  4. prendere la carta igienica
  5. asciugare con la carta igienica
  6. alzarsi
  7. buttare la carta igienica nel water
  8. tirarsi su i pantaloni
  9. tirare lo scarico
Analisi approfondita del punto 2):

  1. lascia che gli adulti glieli abbassino
  2. togliere i pantaloni dai polpacci
  3. togliere i pantaloni dalle ginocchia
  4. togliere i pantaloni dalle cosce
  5. togliere i pantaloni dai fianchi
  6. togliere i pantaloni dalla vita

2) STRUTTURA FISICA
Uno dei principi dell’Insegnamento Strutturato riguarda lo strutturare un ambiente fisico per il successo. Il nostro obiettivo è creare un contesto significativo perché una attività abbia corso. Noi compiamo questo attraverso la creazione di precisi confini e la riduzione delle distrazioni

Quando cominciamo a insegnare ad andare in bagno a un bambino autistico, vogliamo aiutare il bambino a imparare che questa serie di comportamenti (l’evacuazione) è associata ad un  particolare luogo (il bagno). Togliere il pannolini, pulire e imparare il controllo sfinterico aiuta il bambino a comprendere lo scopo di questa stanza  Un altro modo per dire questo è cercare di ‘separare il concetto’ di dove hanno luogo le azioni collegate all’andare in bagno. Alcune famiglie usano il bagno di servizio per questo insegnamento, perché nel bagno principale  ci sono molti oggetti associati ad altre attività e possono creare molta distrazione e confusione (docce, giocattoli, spazzolini, trucchi, ceste per la biancheria, bilance,..)

Un secondo obiettivo per creare precise strutture fisiche per aiutare nell’insegnamento ad andare in bagno è di creare un ambiente sicuro e non troppo stimolante. Il bambino sarà più calmo e risponderà di più con un buon supporto fisico per il suo corpo. Considera di aggiungere supporti per i piedi, corrimano o altri supporti fisici.

Considera anche i rumori e gli echi di molti bagni. Molti bambini apprezzano ascoltare musica leggera o l’aggiunta di materiali che fono-assorbenti.

3)  STABILIRE UNA ROUTINE CON UN SUPPORTO VISIVO
Dopo aver stabilito un obiettivo realistico per il bambino, è importante che noi insegniamo usando supporti visivi per ogni passo verso questa meta. Dobbiamo creare un sistema visivo per far capire al bambino la fase o la sequenza  di fasi per raggiungere l’obiettivo.

Al primo livello, può essere usato un oggetto  di transizione per far apprendere al bambino che la routine del bagno sta iniziando. Un oggetto che è associato con l’andare in bagno può essere dato al bambino come oggetto di transizione che porta il bambino al luogo giusto. Oppure questo oggetto può essere messo in una borsa trasparente chiusa con la cerniera incollata.  Oppure, questo oggetto deve essere incollato ad un cartoncino. Ad ogni modo serve a iniziare il programma del bagno aiutando il bambino a capire cosa serve e dove. A un livello più astratto, una foto o un disegno del bagno o la stessa parola scritta su un biglietto può essere data al bambino o messa sulla sua agenda per raggiungere questo obiettivo.

Una volta che il passaggio verso l’area del bagno è stato compiuto, è importante continuare con i supporti visivi per ogni fase della routine dell’andare in bagno. Dobbiamo far conoscere al bambino ogni fase che deve compiere, quando la sequenza sarà finita e cosa accadrà quando la sequenza sarà finita. Ancora, una sequenza di oggetti, figure o una lista scritta sono tutti modi per cominciare questa informazione al bambino. E’ importante che il bambino veda le informazioni, che manipoli il sistema in modo che capisca che ha un nesso con il suo comportamento, e che abbia un chiaro modo di capire quando ogni passo – e l’intero processo – sia finito.

Seguono esempi di sistemi visivi:

Tirare giù i pantaloni
Tirare giù le mutande
Sedersi sul gabinetto
Usare la carta igienica
Rimettersi le mutande
Rimettersi i pantaloni
Tirare lo scarico
Andare a giocare
Busta per mettere via le tessere alla fine

L’inclusione di una informazione concreta, visiva su ‘cosa succede quando ho finito’ è parte importante di questo sistema. Potrebbe essere considerato da alcuni bambini come una motivazione o anche come un premio. Per molti bambini autistici è ugualmente o anche più importante come una precisa indicazione di conclusione. Il completamento del compito è un’importante motivazione per la maggior parte dei bambini autistici.

4)  RISOLVERE PROBLEMI SPECIFICI
Una volta che il passaggio con l’aiuto visivo e il sistema di sequenza siano stati stabiliti, continuiamo a usare l’approccio della risoluzione di un problema (problem-solving) per risolvere i dettagli. Quando il bambino ha un problema con qualche fase del processo, noi pensiamo  1°) quale possa essere il suo punto di vista e 2°) come possiamo semplificare/o chiarificare con la struttura visiva.

Seguono esempi.

Si oppone a sedersi sul gabinetto:

  • permettere di sedersi senza togliersi i vestiti
  • permettere di sedersi con il WC coperto (un cartone sotto il sedile, su cui a poco a poco  si taglia un buco sempre più largo, o un asciugamano sotto il sedile, che a poco a poco si toglie)
  • usare un vasino sul pavimento piuttosto che il WC
  • se alcune strategie aiutano per farlo sedere in altri posti, usarle anche in queste situazioni (immagini, cronometri, schermo,..)
  • fare dei turni nel sedersi, o usare una bambola come modello
  • sedersi insieme
  • aggiungere un supporto fisico
  • aiutarlo a capire quanto tempo sedersi (cantare canzoni sul vasino, la durata di una canzone su un registratore, mettere il cronometro per 1 minuto,..)
  • quando pian piano comincia a tollerare il sedersi, renderglielo anche divertente.

Paura di tirare lo scarico:

  • non tirarlo fino a quando non c’è motivo per tirarlo
  • inizia a tirarlo con il bambino fuori dal bagno, ad esempio sulla porta (puoi segnare il posto con un tappetino e gradualmente avvicinalo al WC)
  • fai in anticipo qualche segno che stai per tirare lo scarico, stabilendo un sistema di segnali per tirare lo scarico, come ‘pronti, partenza, via
  • permettergli di tirare lo scarico

Troppo interessato nel tirare lo scarico

  • coprire la maniglia dello scarico per toglierla dalla vista
  • dargli qualcos’altro da tenere o manipolare
  • usare la sequenza visiva per mostrare quando tirare lo scarico (ad es. dopo essersi rimesso i vestiti)
  • quando bisogna tirare lo scarico dare al bambino un adesivo che si colleghi a un adesivo sul bottone per tirare lo scarico

Gioca nell’acqua

  • dargli un giocattolo che sia in relazione con l’acqua come distrazione, come ??
  • usare un tavolo imbottito mentre è seduto
  • coprire il sedile fino al momento di usarlo
  • mettere un’indicazione visiva di dove stare

Gioca con la carta igienica

  • se è un grosso problema, toglierla e usare i Kleenex
  • prenderne un po’ prima del tempo
  • dare un’indicazione visiva di quanto prenderne come mettere un segno dove bisogna tirare o fare una striscia sul muro dove fermarsi. //

Non vuole essere pulito

  • provare materiali diversi (salviette bagnate, spugna, fazzoletti)
  •  considerare la temperatura del materiale
  • provare con una bambola
  • mettere un bersaglio nell’acqua
  • aggiungere coloranti per cibo per attirare l’attenzione

Si trattiene quando il pannolino viene tolto

  • tagliare gradualmente il fondo del pannolino e lasciare che il bambino si sieda sul water con il pannolino modificato
  • usare una bambola come modello visivo
  • aggiungere glucidi e fibre alla dieta
  • potreste aver bisogno del dottore se trattiene per lungo tempo, potreste dargli un leggero lassativo.

Queste idee non intendono essere una lista di passi da usare per insegnare al bambino ad andare in bagno. Comunque, illustrano l’approccio per risolvere i problemi e lo sforzo di fornire indicazioni visive per aumentare la comprensione, la cooperazione e la motivazione.

SISTEMA DI COMUNICAZIONE
Un altro passo importante in questo insegnamento è di pensare a un modo con cui il bambino possa iniziare la sequenza. All’inizio l’adulto può dirigere il bambino verso un oggetto o routine ‘di passaggio’. Comunque, alla fine il bambino avrà bisogno di un modo per comunicare indipendentemente il suo bisogno di andare in bagno. Anche sé inizia ad andare spontaneamente in  un bagno familiare e vicino, necessita di imparare un modo concreto per comunicare questo bisogno cosicchè sarà capace di chiedere anche quando un bagno non è immediatamente disponibile.

Come sempre il primo passo nel programmare un obiettivo e la valutazione. Il bambino segnala in qualche modo che ha bisogno di andare in bagno o ha bisogno di un adulto per iniziare la sequenza? Se ci sono segnali comportamentali che tu, come osservatore adulto puoi ‘leggere’, in questi possono mostrarti i ‘momenti per insegnare’, quando tu puoi aiutare il bambino o imparare a usare una sistematica tecnica di comunicazione.

E’ capace di usare oggetti, figure o parole per comunicare in altre situazioni?

Molti bimbi all’inizio imparano ad usare espressamente la stessa tecnica che l’adulto ha usato per insegnargli riguardo all’andare in bagno. Ad esempio se la mamma gli ha dato una scatola di salviettine vuota per fargli capire che è tempo di andare in bagno per  essere cambiato, il bimbo può iniziare a usare la stessa scatola per far capire alla mamma che ha bisogno di essere cambiato. Oppure, se una foto del water è stata usata nella routine del bambino per fargli capire quando è tempo di sedersi sul water, la stessa foto sarà un modo di comunicazione significativo.

Un bimbo che qualche volta è capace di dire verbalmente ‘bagno’, potrebbe anche non essere capace di dirla al momento opportuno. Quando è stanco, in un nuovo posto, con persone nuove, con troppe persone, quando si sta ammalando, quando è triste per qualsiasi motivo, le sue più alte abilità  nel parlare possono venir meno. Un bimbo che mostri questo può essere anche aiutato con un supporto visivo che 1°) aiuti a cercare la parola che sta cercando e 2°)  serva come sistema quando non può usare linguaggio verbale.

Tabella 1

Nome del bambino: ________________________ Data d’inizio _________________

GIORNO 1 GIORNO 2 GIORNO 3 GIORNO 4 GIORNO 5 GIORNO 6 GIORNO 7
Ora PANT.
BAGNO
PANT.
BAGNO
PANT.
BAGNO
PANT.
BAGNO
PANT.
BAGNO
PANT.
BAGNO
PANT.
BAGNO

 7:00

 8:00

 9:00

10:00

11:00

12:00

13:00

14:00

15:00

16:00

17:00

2018-09-23T23:37:39+00:00gennaio 1st, 2001|Documenti, Formazione|